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关于印发《扬中市医疗救助办法》的通知
2018-07-05   259次

关于印发《扬中市医疗救助办法》的通知  

    各镇人民政府,各街道办事处,扬中经开区、高新区管委会,市各委办局,市直各单位: 现将《扬中市医疗救助办法》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。 特此通知。                                                                            

扬中市人民政府  

2017年12月29日   

扬中市医疗救助办法  

第一章  总  则

第一条  为进一步完善医疗救助制度,减轻困难群众医疗负担,维护社会和谐稳定,根据省有关文件精神以及《镇江市人民政府关于完善社会医疗救助制度的意见》,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所称医疗救助,指在政府主导下,动员社会多方面力量,多渠道筹措资金,在全市建立统一的“医疗保险+医疗救助”的医疗保障制度体系,对困难人员实施专项医疗救济与援助。

第三条  医疗救助遵循以下原则: (一)托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷; (二)以住院和大病救助为主,兼顾门诊; (三)救助标准与经济社会发展相适应。

第四条  建立医疗保险、医疗救助相衔接的机制,医疗救助对象患病发生医疗费用,先由医疗保险基金按政策支付,再对符合本办法规定的个人按比例自付部分的费用(下同),实行医疗救助。  

第二章  医疗救助对象

第五条  凡具有我市户籍的下列家庭和人员,属于医疗救助的对象:

(一)医疗救助的基本对象

1.城乡低保家庭成员。指经民政部门认定的,共同生活的家庭成员人均收入低于我市最低生活保障标准、且财产状况符合有关规定的家庭成员。

2.特困供养人员。指经民政部门认定的城乡无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者其法定义务人是无履行义务能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。

3.在乡精简老职工。指享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工。

4.困境儿童及孤儿。指经民政部门认定,享受政府基本保障的孤儿,监护人监护缺失或无力履行监护职责的儿童,重残、重病儿童,流浪儿童和其他需要帮助的儿童。

5.重点优抚对象。指经民政部门核定,在我市领取定期抚恤金且无固定收入的残疾军人(一至六级残疾军人除外)、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属,领取定期补助金且无固定收入的复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员等对象。

6.特困职工及其家庭成员。指市总工会认定并发放《特困职工证》人员及其家庭成员。

7.困难残疾对象。指享受民政部门困难残疾人生活补贴待遇的重度残疾人、依老养残的残疾人和一户多残家庭。

8.我市建档立卡人员中除以上医疗救助对象的其他困难对象。

(二)医疗救助的特殊对象

1.“因病支出性急难型”的困难对象。指具有我市户籍的因患重大病、罕见病,导致基本生活陷入困境的医疗救助对象。

2.民政部门核定的城乡低保边缘中特殊困难家庭成员等临时救助对象。  

第三章  医疗救助基金筹集和管理

第六条  我市通过下列渠道筹集医疗救助基金:

1.市财政按全市区域内户籍总人口的一定标准(2018年暂定每人每年25元)安排专项补助资金,纳入市财政年度预算;

2.市民政部门每年从地方留成的社会福利彩票公益金中,安排5%用于医疗救助;

3.上级对我市补助的医疗救助专项资金;

4.公民、法人、社会组织和团体等捐助资金;

5.专项资金利息;

6.经市政府批准可用于医疗救助的其它资金;

7.医疗救助基金金当年结余部分结转下年继续使用,不抵扣下年预算指标。

第七条  医疗救助基金中市本级安排的专项补助资金根据经济社会发展、医疗消费和医疗救助费用等因素进行适时调整,由市财政部门会同市人社、民政等部门提出意见,报市政府批准后实施。

第八条  医疗救助基金按医疗保险统筹区实行集中管理,由市财政部门负责资金筹集、专户管理、专户储存、专款专用。医疗救助基金使用情况每年向社会公布,接受社会监督。

第九条  市医疗保险管理中心(以下简称“市医保中心”)根据医疗救助工作的进展情况,定期向市财政局报送医疗救助用款计划,市财政局根据核准的用款计划,及时足额将款项拨付至市医保中心医疗救助基金支出专户,由市医保中心及时对医疗救助对象实施救助。  

第四章  医疗救助待遇

第十条  医疗救助按照“量入为出、从严控制、适度救助”的原则逐步实施。具体待遇为:

(一)参保缴费救助 医疗救助的基本对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分由财政统一安排。医疗救助对象自行参加职工基本医疗保险,保险费由原渠道解决,医疗救助基金不资助其参保费用。 对因病致贫或遭受不测的家庭,某年度内无力缴纳居民基本医疗保险费的,经申请,由所在村民小组、村(居)委会进行公示,镇(街、区)民政部门初审,市民政局和市医保中心复核批准后,其家庭成员应缴纳的该年度居民基本医疗保险费,由医疗救助基金予以补助。

(二)医疗费用减免救助 医疗救助的基本对象(不含困难残疾对象)在我市定点医院就诊时,免收普通门诊诊察费、急诊诊察费和门诊注射费,减半收取住院诊察费、住院基本医疗护理费和住院普通床位费,优惠减免上述费用后,再按医疗保险的有关规定结算。

(三)医疗费用个人自付救助 对医疗救助对象经医疗保险报销后,符合规定的个人按比例自付部分的费用给予救助。

1.参加职工基本医疗保险的医疗救助基本对象(不含困难残疾对象),全年符合规定的个人按比例自付部分的费用,超过2000元以上部分,由医疗救助基金支付,医疗救助封顶线为职工基本医疗保险年度封顶线的50%,年最高救助限额为15万元。

2.参加居民基本医疗保险的医疗救助基本对象(不含困难残疾对象),全年符合规定的个人按比例自付部分的费用,由医疗救助基金救助70%,年最高救助限额为居民基本医疗保险年度封顶线的50%。

3.“因病支出性急难型”的困难对象、民政部门核定的城乡低保边缘中特殊困难家庭成员等临时救助对象,在享受医疗保险相关补偿政策后,视其医疗费用个人负担情况,适度予以救助。

4.提高我市参保学生患白血病、先天性心脏病医疗费用救助待遇。凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄、急性淋巴细胞白血病、第一诊断急性早幼粒细胞白血病六类疾病的学生,在江苏省儿童重大疾病救治省级定点医院住院就诊的,可由家长(监护人)携带病历、前期结算清单、住院明细等凭证至市医保中心,由医疗救助基金对符合规定的个人按比例自付部分给予70%的救助,年最高救助限额为60000元。

第十一条  以下情况不属于医疗救助范围:

1.医疗救助的基本对象因病情需要,转外地就诊,需个人先付的部分;

2.因打架斗殴造成的医疗费用;

3.有第三方责任人的交通事故、医疗事故、工伤事故等造成的医疗费用;

4.因自伤、自残、自杀,以及其他因故意伤害造成的医疗费用;

5.因酗酒、醉酒造成的医疗费用;

6.医疗保险制度规定的其它不予支付的费用。  

第五章  经办管理

第十二条  建立医疗救助联席会议制度,市人社、财政、民政、工会、卫生计生、扶贫、物价、审计、监察等部门共同参与、密切配合,做好医疗救助工作。

1.市人社局:负责全市医疗救助的组织实施、管理、运行和政策拟订、监督执行工作。市医保中心具体负责医疗救助的缴费参保手续、资金管理、医疗费用审核、支付及财务统计等工作;负责全市医疗救助与医保系统同步结算平台的建设与维护,及时更新结算平台中的医疗救助对象信息。

2.市财政局:负责医疗救助基金的筹集、核定、拨付和专户核算与管理,并会同有关部门制定医疗救助基金管理办法,对基金的运行情况,实施绩效评价。并根据本办法规定在年度预算中足额安排医疗救助基金,按序时及时划拨至医疗救助基金专户。

3.市民政局:负责民政救助对象的资格认定、审批、证件发放和申报医疗救助等管理、监督工作;及时提供需要医疗救助的基本对象名单、人员类别、人数等资料,并为其办理参加相关医疗保险手续;对医疗救助对象人员信息发生变化的,及时作出调整;每年底提供需要医疗救助的对象名单、人员类别、人数等相关资料,并报至市医保中心。

4.市总工会:负责特困职工及其家庭成员的资格认定、审批、证件发放和申报医疗救助等管理、监督工作;对特困职工人员及其家庭成员发生变化的,及时作出调整,并报至市医保中心。

5.市扶贫办(农委):负责建档立卡人员的资格认定和审批,定期将人员名单报至市医保中心。

6.市卫生计生委:负责落实定点医疗机构执行医疗救助政策规定,规范医疗服务行为,开展医疗服务检查和监督管理,提高医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长。

7.市物价局:负责定点医疗机构医疗收费情况监督和检查;监督定点医疗机构执行医疗救助有关减免医疗费用规定情况。

8.市审计局、监察局:负责医疗救助基金的筹集、管理、使用和救助情况的审计监督,确保专款专用,杜绝挤占挪用等现象的发生。

第十三条  各医疗救助资格认定部门应实现与人社部门的医疗救助信息互联互通和及时更新,市医保中心比对医疗救助对象信息,建立各类医疗救助对象身份识别标识,实行医疗救助对象的分类动态管理和准入退出机制。

第十四条  建立严格的医疗救助待遇核定机制。

1.获得医疗救助对象身份认定的次月起,享受相应的医疗救助待遇;丧失医疗救助对象身份的,次月起不再享受医疗救助待遇。

2.医疗救助对象住院治疗期间,丧失医疗救助对象身份的,当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗救助待遇;在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的,当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗救助待遇。

3.医疗救助对象异地就学、就业等,应当由其身份相对应的生活保障(补助、待遇)领取(享受)地给予医疗救助。

4.医疗救助对象因中断参加医疗保险或欠缴医疗保险费等原因,暂停享受医疗保险待遇的,医疗救助待遇同时暂停享受。

5.对“因病支出性急难型”医疗救助特殊对象,每年末集中组织一次医疗费用再救助。

申报、救助程序:根据急难型医疗费用救助条款规定,由村(社区)和镇(街、区)民政部门逐级比对筛选、初审、公示,镇(街、区)组织审核后报送市民政部门审批并向社会公示,公示结果报送市医保中心。于次年2月底前,由市医保中心组织实施救助。

第十五条  承担医疗救助职责的定点医疗机构应在医疗保险规定的范围内,按照我市医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录以及本办法规定,为医疗救助对象提供优质服务;严格控制个人自付和自费医疗费用,切实保障医疗救助对象的健康权益。  

第六章  监督与处罚

第十六条  各相关部门及其工作人员有下列情形之一的,由上级行政机关或者监察机关责令改正;造成医疗救助基金流失的,责令限期追回;给医疗救助基金造成损失的,依法承担赔偿责任;违反《社会保险法》和医疗保险相关法律、法规的,依法给予处理。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

1.隐匿、转移、侵占、挪用医疗救助基金的;

2.未按规定将医疗救助基金存入财政专户的;

3.将不符合条件的人员纳入医疗救助范围的;

4.对不再符合条件的医疗救助对象未予停止救助的;

5.泄露在工作中知悉的公民个人信息,造成后果的;

6.在履行医疗救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。 第十七条  医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段,或冒用、滥用、违规使用社会保障卡,骗取、盗取、诈取医疗救助基金或者服务的,由人社部门停止其医疗救助资格,并暂停使用社会保障卡3~6个月,责令退回非法获取的医疗救助基金;违反《社会保险法》和医疗保险相关法律、法规的,依法给予处理;有关机构将其相关信息记入个人信用记录。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十八条  定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的,除追回违规支出的医疗救助基金外,应当按照医疗保险经办机构与其签订的协议规定处理;违反《社会保险法》和医疗保险相关法律、法规的,依法给予处理。相关人员构成犯罪的,依法追究刑事责任。

1.与医疗救助对象串通,或未认真查对社会保障卡,造成冒名就医现象,致使医疗救助基金损失的;

2.不按处方配药,私自更改处方,或将基本医疗保险药品串换成非基本医疗保险药品、保健品或生活用品的;

3.向医疗救助对象提供虚假病历、医疗收费票据、检查化验报告单和出具虚假诊断证明书以及协助医疗救助对象冒名、挂名住院,造成医疗救助基金损失的;

4.虚报、重报、多报医疗费用的;

5.其他违反规定造成医疗救助基金损失的。  

第七章  附则 第十九条  对国家法定传染病的救治费用,按原有关规定和支付渠道处理。

第二十条  本办法由市人社局负责解释,自2018年1月1日起施行,原《扬中市医疗救助办法》(扬政发〔2005〕156号)同时废止。本市有关规定与本办法不一致的,以本办法规定为准。  

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